Pour les suivis médicales à remplir :
Consultation : Nom, Prénom
Date de naissance :
Lieu de résidence :
Travail effectué :
Visite médicale Los Santos
Consultation : Nom, Prénom
Date de naissance :
Lieu de résidence :
Travail effectué :
Renseignement médical
Êtes-vous porteur d'une maladie ?
Êtes-vous porteur d'un cancer ?
Avez-vous des allergies ?
Antécédents d'hospitalisations (Opérations, chirurgies...) ? Oui/Non
Vaccin(s) établi(s) :
Pour les fiches d'interventions :
Lieu :
Nom du ou des témoin(s) présent sur place :
Nombre de victimes :
Circonstances :
Nom de l'hôpital où la (les) victime(s) a (ont) été transportée(s) :
Prescription recommandée :
(Liste à compléter)
